Introducción:
La Asociación Europea de Urología recomienda para los pacientes con cáncer de vejiga invasivo con riesgo bajo e intermedio, la realización de instilación única inmediata de quimioterapia luego de la resección transuretral completa de vejiga. Esta recomendación se apoya en un metaanálisis publicado de junio del 2004 sobre este tema. Este metaanálisis concluyó que la instilación simple de quimioterapia reduce de manera significativa el riesgo de recurrencia comparado con la resección trasuretral de vejiga. La asociación americana de urología recomienda la instilación de quimioterapia en los pacientes con tumores vesicales de pequeño volumen y de bajo grado. A pesar de estas recomendaciones, la instilación inmediata de quimioterapia no se utiliza de manera universal en la práctica clínica. Una serie de ensayos aleatorizados y controlados que evaluaron la eficacia de la instilación inmediata se publicaron desde el meta-análisis mencionado, algunos de los cuales cuestionaron su eficacia, especialmente en los pacientes de riesgo intermedio. El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis fue identificar qué pacientes se beneficiarían de la instilación de quimioterapia postoperatoria.
Fuentes de Información
Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: Medline, Embase, Cochrane controlled trials, y ClinicalTrials.gov. Además, se analizaron los resúmenes de los congresos europeos y estadounidenses de urología entre 2005 al 2013.
Selección de Estudios
Se incluyeron los ensayos aleatorizados y controlados que compararan la instilación inmediata simple de quimioterapia luego de la resección transuretral de vejiga versus la resección trasuretral de vejiga sola, en pacientes con cáncer urotelial de vejiga, ya sea simple o múltiple, primario o recurrente, de estadio pTaT1. Se excluyeron los estudios que permitían un tratamiento adicional previo a la primera recurrencia.
Extracción de datos
Las principales medidas de evaluación fueron el tiempo a la primera recurrencia confirmada histológicamente, las medidas secundarias fueron: el tiempo a la progresión de la enfermedad, la sobrevida global, y el tiempo al fallecimiento debido a cáncer de vejiga.
Principales resultados
Se incluyeron en total 13 ensayos aleatorizados y controlados publicados entre 1985 y 2011. Los 44 estudios identificados de los resúmenes de los congresos europeos y estadounidenses no agregaron datos adicionales. -Los datos individuales de pacientes se obtuvieron de 2278 participantes. -Ningún estudio fue en doble ciego. -Un 51% (n=1161) de los pacientes fueron aleatorizados al tratamiento quirúrgico y 49% (n= 1117) a la instilación simple de quimioterapia. -La mediana de seguimiento fue de 6 años para la tasa de recurrencia y de 9 años para la evaluación de sobrevida. -La mediana de edad fue de 64 años, el 73,3% de los pacientes eran de sexo masculino, 81,4% tenían tumores primarios, y 77,3% un tumor único. -La mediana del tamaño de los tumores fue de 2 cm. El 74,3% fueron estadificados como pTa, 52,8% de grado 1 o de bajo grado, y 6,6% grado 3 o de alto grado. -Entre los 1620 pacientes en los que se pudo evaluar el escore de recurrencia del EORTC el 37,6% tuvo un escore de 0, 48,7% un escore de 1 a 4, y 13,7% un escore de 5 a 11. -Las características basales estuvieron bien balanceadas entre los grupos de tratamiento. -En 5 estudios se utilizó epirubicina, en 4 mitomicina C, en 1 pirarubicina, y en 1 tiotepa. -El tiempo a la instilación se pudo obtener en 837 pacientes, el 40% la recibió en las primeras 2 horas, 55,8% entre las 3-12 horas, y en el 4,2% después de las 12 horas. -Se observó recurrencia en 1128 (49,5%) de 2278 pacientes, 42,5% en la rama de instilación de quimioterapia simple y 56,2% en la rama quirúrgica. -La diferencia en el tiempo a la primera recurrencia entre los grupos fue estadísticamente significativa a favor de la instilación inmediata, con una reducción en el riesgo relativo de recurrencia de un 35% (hazard ratio: 0,65; IC 95%: 0,58 a 0,74; p<0,001). -La tasa de recurrencia a 5 años fue de 44,8% para el grupo con instilación de quimioterapia versus 58,8% para la
Sinopsis Analítica
rama quirúrgica. -La mediana de tiempo a la primera recurrencia fue de 12 y 3 años, respectivamente. -Se observó una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 73,8%). -La comparación no aleatorizada sugiere una eficacia mayor cuando la instilación de quimioterapia es aplicada dentro de las 2 horas luego de la resección transuretral. -Los pacientes con un escore de recurrencia de EORTC mayor igual a 5 no se beneficiaron de los efectos de la instilación de quimioterapia. -Los datos del tiempo a la progresión se obtuvieron de 8 estudios con 1765 pacientes; en total 108 pacientes (6,1%) progresaron. En la rama con instilación de quimioterapia progresaron 57 pacientes de 866 (6,6%), y en la rama quirúrgica 51 pacientes de 899 (5,7%). La diferencia no fue estadísticamente significativa. -La tasa de progresión a 5 años fue de 5,6% (IC 95%: 3,8 a 7,4) en el grupo con instilación de quimioterapia y de 4,8% (IC 95%: 3,21 a 6,5) en la rama de resección transuretral. -Se evidenció una tendencia a un mayor riesgo de progresión en la rama de instilación inmediata en los 220 pacientes con un riesgo de recurrencia, según el EORTC, mayor igual a 5. -Los datos de sobrevida se obtuvieron en 7 estudios con 1509 pacientes. En total se reportaron 460 fallecimientos (30,5%), en la rama con instilación de quimioterapia en 242 de 737 pacientes (32,8%), y en la rama quirúrgica en 218 de 772 pacientes (28,2%). En total 59 pacientes (3,9%) fallecieron debido a carcinoma de vejiga. -La diferencia en la sobrevida fue estadísticamente significativa a favor de la no instilación de quimioterapia con un aumento relativo de un 26% en el riesgo de muerte en la rama con instilación inmediata (hazard ratio: 1,26; IC 95%: 1,05 a 1,51; p=0,015). -La tasa de sobrevida a 5 años fue de 88% (IC 95%: 85,3 a 90,3) en la rama con instilación de quimioterapia y de 88,8% (IC 95: 86,1 a 91,0) en la rama quirúrgica. -La mediana de sobrevida fue de 13,1 años y de 14,9 años, respectivamente. -Se observó una tendencia a una menor sobrevida en el grupo con instilación inmediata de quimioterapia en los pacientes con recurrencia y en los pacientes con un escore de recurrencia del EORTC mayor igual a 5.
Conclusión
La instilación inmediata única de quimioterapia luego de la resección transuretral de vejiga reduce el riesgo relativo de recurrencia en 35%, y la recurrencia a 5 años en un 14%, pero no es efectiva en los pacientes con una tasa de recurrencia mayor a una recurrencia por año, ni en los pacientes con un escore de riesgo EORTC mayor o igual a 5. El análisis exploratorio sugiere que la instilación de quimioterapia se podría asociar con un incremento del riesgo de muerte en los pacientes con alto riesgo de recurrencia, y por lo tanto la instilación no se recomienda en este subgrupo de pacientes.
Fuentes de financiamiento
The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Charitable Trust.
ARTÍCULO ORIGINAL:
SYSTEMATIC REVIEW AND INDIVIDUAL PATIENT DATA META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIALS COMPARING A SINGLE IMMEDIATE INSTILLATION OF CHEMOTHERAPY AFTER TRANSURETHRAL RESECTION WITH TRANSURETHRAL RESECTION ALONE IN PATIENTS WITH STAGE PTA–PT1 UROTHELIAL CARCINOMA OF THE BLADDER: WHICH PATIENTS BENEFIT FROM THE INSTILLATION?. Richard J. Sylvester, Willem Oosterlinck y colaboradores.. Eur Urol. 2016 Feb;69(2):231-44..
